BMJ最新儿童急性中耳炎诊疗建议来了！
急性中耳炎是儿童常见病和多发病，其发病率在儿童中为4%左右，发生的高峰年龄段为1~2岁，与上呼吸道感染有着密切关系。据统计在上呼吸道感染患儿中，急性中耳炎的发生率为10%左右。因此，冬春季正是其高发期。
儿童的急性中耳炎如不进行规范化处理，可导致患儿听力下降，严重者可引起颅内外并发症，包括耳后和耳下脓肿，以及脑膜炎、硬膜外脓肿、硬膜下脓肿、脑脓肿等颅内并发症，甚至危及生命。
近期，国际知名期刊BMJ上更新了儿童急性中耳炎的诊疗建议，从病因、症状、诊断、治疗以及预防等方面进行了综述。
小编将此版最新建议与2015年发表在《中国实用儿科杂志》上的《儿童急性中耳炎诊疗——临床实践指南》（简称“2015版本”）进行对比，以供各位学习。
病原学
急性中耳炎通常在上呼吸道感染或“普通感冒”之后发生。该病的致病菌主要是肺炎链球菌、未分型流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。
2015版本：
急性中耳炎的病原体主要有细菌和病毒，但有一部分患儿由肺炎支原体等病原体感染。最常见的致病菌主要为肺炎球菌（约占70%），其次为未分型流感嗜血杆菌（约占20%）、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌等。
易感人群
儿童由于其免疫系统功能不成熟，更容易患上中耳炎。婴儿的咽鼓管比成人短、宽、水平且松散，增加了中耳感染的风险。
急性中耳炎的危险因素包括：男性、土著血统（例如澳大利亚土著儿童）、急性中耳炎家族史、接触烟草烟雾等。
症状
患儿最显著的症状是耳痛。
15％~20％的急性中耳炎患儿会出现新的耳部分泌物。
患儿有时表现为拉扯耳朵、拽耳朵或摩擦耳朵。
还可能出现发烧、烦躁不安或睡眠障碍症状。
但是以上症状并不能区分儿童是患有急性中耳炎还是上呼吸道感染。
2015版本将急性中耳炎的症状按急性非化脓性中耳炎和急性化脓性中耳炎进行区分。
（1）急性非化脓性中耳炎：主要表现为局部症状，即耳痛呈持续性；婴幼儿的耳痛特点可表现为易烦躁，有时表现为捂耳朵和拽耳朵，甚至影响睡眠，仅早期伴上呼吸道感染者可有发热。
（2）急性化脓性中耳炎：除主诉为局部持续性较重耳痛症状及婴幼儿耳痛特点之外，还可伴有高热、哭闹、恶心、呕吐等全身症状，其症状直到耳流脓后缓解。部分患儿早期听力下降。
诊断
出现耳痛或患儿有拉扯耳朵、拽耳朵等症状时，应怀疑急性中耳炎。
耳窥镜发现中耳积液可证实诊断。耳窥镜检查可看到正常鼓膜为珍珠灰色、半透明的。鼓膜呈红色充血状提示中耳积液。
2015版本：
急性中耳炎的诊断除了症状及耳窥镜检查，还有听力学检查（包括声导抗检查、耳声发射检查、纯音测听检查、听性脑干反应和多频稳态反应检查）、CT检查、病原体检测以及血常规检查。
还有哪些情况需要考虑中耳炎？
急性中耳炎通常伴有中耳积液。最突出的症状是中耳积液引起的听力下降。
若无中耳积液可排除急性中耳炎，需要检查与耳痛相关的其他疾病，如咽炎、扁桃体炎等。
如何管理急性中耳炎？
急性中耳炎是一种自限性疾病。儿童中有90％的人耳痛可以完全缓解。在7~8天内，32％的儿童在不使用抗生素的情况下，症状最严重的患者会在3天内缓解。如果症状未缓解，可使用抗生素。
具体管理方式包括以下三项：
1、解决父母的担忧
2、疼痛管理
按照年龄适当提供对乙酰氨基酚或布洛芬的常规剂量以缓解疼痛。但关于急性中耳炎的疼痛治疗目前争议较多。
3、抗菌药物
（1）全身使用抗生素：建议全身不适，患有严重和持续性疾病的儿童以及发生并发症的高风险人群（年龄＜6个月，既往有合并症，例如颅面畸形、唐氏综合征和免疫缺陷），立即口服抗生素。对于2岁以下双侧急性中耳炎的儿童，考虑立即口服抗生素。
抗生素的推荐类型、剂量和使用时间因国家而异，并且取决于当地的抗生素耐药性和文化/社会偏好。
在欧洲国家/地区，阿莫西林是急性中耳炎是儿童的一线抗生素用药。疗程为5天（最多10天）。如果48~72小时初始治疗失败，应改用更广谱的抗生素，例如口服或静脉阿莫西林-克拉维酸。若儿童对青霉素过敏，欧洲指南推荐口服克拉霉素或口服复方磺胺甲恶唑。
（2）外用抗生素：对于耳部出现分泌物，推荐使用抗生素滴耳液。在英国有各种外用抗生素配方，其中含非耳毒性喹诺酮滴剂被认为是最合适的。
2015版本急性中耳炎的治疗包括：
1、抗菌药物：根据国内外指南、文献报道及临床实践经验，推荐选用口服阿莫西林，其常用剂量40~45mg/（kg·d）增加到80~90mg/（kg·d）能有效对抗青霉素中度敏感菌株，疗程7~10d。
或选择大环内酯类的口服阿奇霉素等，阿奇霉素每次剂量10 mg/kg，每日1次，疗程为3~5d，疗程总剂量不超过1500mg。
以上药物治疗无效，可选用第2或第3代头孢菌素，如肌注头孢曲松和口服头孢地尼等。
2、局部治疗：1%酚甘油滴耳剂、3%双氧水清洗加局部采用非耳毒性抗菌药物滴耳剂、鼻腔局部用药。
3、手术治疗：鼓膜切开引流术、鼓膜切开中耳置管术。
如何处理复发性感染？
有些患儿会出现复发性感染，定义为：6个月发作3次或3次以上，或1年发作4次。
符合复发性急性中耳炎标准的儿童应该请耳鼻喉科会诊，排除潜在的疾病，并讨论治疗方式以及预防措施。
如何预防急性中耳炎？
1、预防措施包括积极预防各种上呼吸道感染，同时别忘了接种疫苗。
2、美国儿科学会建议避免儿童接触烟草烟雾，减少奶嘴的使用，并提倡6个月或更长时间的纯母乳喂养。
参考文献：
[1]BMJ 2020;371 doi：https：//(Published 18 November 2020)Cite this as：BMJ 2020;371：m4238
[2]中国实用儿科杂志.2016，31(2)：81-84.
